ニューロリハビリテーション シンポジウム2018 「介入研究のフロンティア」 事前参加登録

シンポジウムに参加を希望される方は、以下の注意をお読みいただき、各項目をご記入の上ご登録ください。

データの入力は15分以内にお済ませください。 15分を越えた場合、入力されたデータが無効となる場合があります

[注] 個人情報の取り扱いについて
ご入力いただいた個人情報は、人間情報研究部門のシステム担当者およびシンポジウム実行委員のみがアクセスできる場所に厳重に保管し、下記の目的以外には利用しません。

登録した内容について修正、参加の取り消しを行う場合は、事務局([javascript protected email address])にご連絡ください。


事前登録は2018/11/15 17:00に終了しました。

入力項目入力欄入力例備考
(赤字は必須項目です)
お名前 [姓] [名] [産総][太郎] それぞれ空白を含めずにご記入ください
ふりがな [姓] [名] [さんそう][たろう] それぞれ空白を含めずにご記入ください
ご所属 産業技術総合研究所 「(株)」「◯◯法人」等は省略していただいて結構です
ご所属部署 人間情報研究部門
役職・学年等 研究員
メール・アドレス taro.sansoh@aist.go.jp 半角文字でご記入ください
携帯電話のアドレスはご利用になれません
車椅子でご来場の方  はい 車椅子でご来場の方はチェックしてください(席をご用意いたします)
懇親会へのご参加 医療や研究に直接携わっていなくても、興味がある方大歓迎です。 お気軽にご参加ください。
 懇親会には不参加
 一般 (参加費: 3,500円)
 学生 (参加費: 2,000円)

懇親会にご参加の方は該当する項目にチェックしてください

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